La Tuberculosis ES una enfermedad social.

Reflexiones: Tuberculosis y Sociedad

La TB es una enfermedad social vinculada con la pobreza, con las malas condiciones de trabajo y vida, con la inequidad y con la injusticia social , acepción que viene desde el siglo pasado con Virchow y otros científicos de la época.
A más de 15 años de haber sido declarada la TB como una urgencia mundial, el cuadro no ha mejorado; a ello han contribuido diversos factores:

• El incremento de la población marginal con problemas de pobreza y hacinamiento (la falencia de factores socioeconómicos y educativos)
• El deterioro de los programas de control de esta enfermedad en muchos países.
• La epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana.
• La resistencia a drogas de las cepas de M. tuberculosis

Desde esta perspectiva nos hallamos en una situación de crisis, donde la TB transparenta las inequidades sociales, por cuanto afecta principalmente a la población en situación de pobreza.

Todas las evidencias muestran que el mundo de la pobreza constituye un terreno fértil que es aprovechado para desencadenar la enfermedad por TB. Ahí, junto a otras noxas como el VIH-SIDA y la diabetes mellitus se sinergia y dispersa cada vez más fortalecida a otras partes del país. 

La pobreza no sólo está en ciertas regiones rurales, también está en los sectores marginados y discriminados de las grandes urbes y presentan tasas de morbilidad que cuando menos quintuplican los promedios nacionales.

Este contexto requiere de profesionales de la salud preparados (desde su formación universitaria) para sostener estos planteamientos, y accionar en la esfera política, porque es en este lugar donde se toman decisiones sobre la pobreza, las desigualdades y la equidad de la sociedad.
Ello requiere de un enfoque sistémico, integrador, complementario e innovador; donde se exprese la diversidad, donde se reciba el aporte de otros sistemas médicos, que sea colaborativo, que involucre a los ciudadanos y a la sociedad civil y que genere redes sociales con capital social. Esto no significa debilitar la actual estrategia, por el contrario, busca fortalecerla con una estrategia social.

Desde esta perspectiva, este abordaje de la TB se constituye en una gran oportunidad para mejorar las condiciones de vida de los afectados (familias y comunidades), porque busca eliminar la discriminación y las inequidades. De la misma manera sirve para desarrollar un efectivo ejercicio de los derechos ciudadanos a la salud, a la humanización de la atención; es decir: la lucha contra la TB se convierte en una poderosa estrategia para fortalecer la democracia con justicia social en el país.
Si la pobreza es la madre de las enfermedades y del dolor –como  nos recordaba Peter Frank en 1790– lo más grave es que ella, muchas veces mata la esperanza.
Por ello debemos retomar las lecciones aprendidas de otras epidemias que afectaron nuestro país, donde la ciudadanía y las redes sociales tuvieron un papel importante generando capital social que desde la vida contribuyen a fortalecer la esperanza en las comunidades.

La actual crisis financiera internacional ha ocasionado que gobiernos de países ricos gasten ingentes recursos económicos para rescatar a los bancos. Se calcula que con una novena parte de ellos se podría solucionar el problema de vivienda de casi 1000 millones de personas en el mundo. Esto constituye una oportunidad para reflexionar sobre el papel de los Estados en la distribución de la riqueza, para ejercitar la política como expresión del respeto al ser humano, para reconocer a la salud como un valor inalienable de la vida y a la economía como una herramienta para ello.
Al fin y al cabo, como nos recordaría el mismo Rudolph Virchow

"La medicina es una ciencia social y la política no es más que 

medicina en grande"

POBREZA E INEQUIDAD

La TB se considera una enfermedad relacionada con la pobreza, así afecta en mayor grado a los continentes más pobres, a los países más pobres o a las ciudades donde hay más pobres. Por ello, no sorprende que Lima y Callao concentre 58% de pacientes TB sensibles, el 82% de TB MDR y 93% de TB XDR del país  y que, coincidentemente, Lima Metropolitana tiene en cifras absolutas la mayor cantidad de pobres del país.

Nuestro país, ha mostrado en los últimos años un crecimiento económico sostenido. Así, en el año 2006 el crecimiento del PBI fue del orden del 7,6%, el año 2007 fue 8,9%, y en el 2008 fue de 9,8%, de la misma manera la pobreza se ha reducido en dicho periodo. Actualmente, los pobres representan el 23,6% de nuestra población, mientras los pobres extremos constituyen el 12,6%. Esto podría haber significado un escenario favorable para la disminución de la endemia tuberculosa; sin embargo, un estudio elaborado por el Banco Mundial mostró que el ingreso medio de los más ricos es 15 veces mayor que los del nivel inferior. En el mismo sentido, la relación de los ingresos entre el 20% más rico y el 50% más pobre ha crecido de 3,27 en el 2002 a 4,46 en el 2008, lo cual sugiere que los beneficios y oportunidades del crecimiento de los últimos años se han distribuido inequitativamente.

Esta inequidad perpetúa la pobreza, la que finalmente vulnera las potencialidades de las personas. De hecho, la pobreza ocasiona pérdida de dinero, recursos, prestigio, autoestima y fundamentalmente pérdida de poder para la toma de decisiones. Es así que el bacilo, al encontrar un cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/ existencia, halla el ambiente propicio para desarrollar la enfermedad. La pobreza es el principal DSS de la TB y es el reflejo de las condiciones de desigualdad política, social, económica y cultural de una sociedad.

NUTRICIÓN
La relación entre nutrición y TB es dialógica, puesto que los problemas de desnutrición exponen al organismo a una mayor probabilidad de enfermar y la infección por TB conduce o agrava la desnutrición.
Un factor que afecta la situación nutricional de nuestra población es su condición socioeconómica, la que opera de dos maneras: una, por las limitaciones del ingreso familiar para acceder al consumo de alimentos y dos, debido a un determinado nivel educativo que le permita orientar un determinado porcentaje de su ingreso para el gasto en alimentación, considerándose en este punto los hábitos alimentarios, entre otros.
Diversas evidencias  han demostrado que el déficit nutricional está asociado con el riesgo de adquirir TB, así como la infección tuberculosa conduce o agrava la desnutrición, por lo que la mayoría de pacientes afectados por TB se hallan, en el momento del diagnóstico, en mal estado de nutrición, lo que contribuye a incrementar la gravedad del cuadro.
En respuesta a ello, el Estado ha instituido programas de apoyo alimentario, a través de la entrega de canastas de víveres a los pacientes, las cuales se diluyen al compartirlas con su núcleo familiar.
Así, este apoyo es insuficiente e incoordinado, debido a la existencia de otros proveedores (ONG) que no participan en sus esfuerzos con una política articulada, que permita una racionalidad en el uso de los recursos así como un control efectivo. Sin embargo, parece que este apoyo alimentario contribuye a la adherencia al tratamiento en un gran número de pacientes, pero muy poco contribuye a la mejoría nutricional del paciente.

DISCRIMINACIÓN Y EXCLUSIÓN SOCIAL
La pobreza y la enfermedad producen no sólo perdida de recursos económicos sino también de autoestima y prestigio, que en última instancia es pérdida de poder en la capacidad de acción, por lo que no gozan de autonomía para resolver sus asuntos cotidianos y son vulnerables a la exclusión y discriminación.
Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria y altamente jerarquizada, en ella los pobres no pueden ejercitar sus derechos a plenitud. Las personas afectadas por TB reciben dentro de sus familias y comunidades, tratos duales, por un lado comprensión y soporte y, por otro, manifestaciones de discriminación. Asimismo, la exclusión de las reuniones familiares y sociales a los que se ven sometidas, lastiman su sentimiento de valía. una persona carente de este soporte social pierde prestigio y reconocimiento.
Por ello, deben establecer instituciones especiales que ofrezcan tratamiento y bienestar al enfermo, hasta que el riesgo de transmisión desaparezca, así cuando regrese a su familia/comunidad, participe activamente dentro de su grupo social, sin haber pasado por momentos de marginación, que los deje marcados en su comunidad.

EMPLEO
Para lograr la equidad sanitaria hace falta que el empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado, que haya posibilidades de empleo a lo largo de todo el año y que  exista un equilibrio justo entre vida profesional y vida privada para todos. Así, este planteamiento contrasta con la situación de empleo en el país, en especial de la población pobre, debido a los bajos niveles educativos que dificulta el acceso a un empleo digno. Siendo así, la informalidad con bajos ingresos y condiciones laborales de elevado riesgo físico y mental, es la principal característica del empleo.

Un estudio sobre el impacto económico de la TB en el Perú  señaló que 72% de los pacientes que trabajaban tuvieron que dejar su empleo debido a la enfermedad. Así mismo, otro estudio señala que un paciente con TB pierde, en promedio, cada año entre tres y cuatro meses de trabajo como consecuencia de la enfermedad. La pérdida de ganancias puede totalizar hasta 30% de los ingresos domésticos anuales.
Esta situación configura un drama familiar, de ahí la importancia de mejorar los niveles de salud y educación, así como la incorporación a redes sociales de soporte económico y laboral.

HACINAMIENTO Y VIVIENDA

Diversos estudios señalan una clara asociación entre el hacinamiento y la TB, además, la inadecuada ventilación y el escaso ingreso de luz solar en las viviendas, son importantes factores asociados a la transmisión de TB. Sin embargo, estas características también son comunes en centros laborales y en los medios de transporte público.

Las corrientes migratorias hacia las grandes urbes han generado un crecimiento desordenado y con disponibilidad de viviendas precarias y en número limitado. En la actualidad, aproximadamente 40% de las viviendas en Lima tienen entre una y dos habitaciones y en 42% de ellas viven entre cuatro y seis personas, esto refleja las condiciones de hacinamiento en las que viven las personas. Por ejemplo, el Cerro San Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos niveles de hacinamiento y posee una tasa de morbilidad por TB de 1347 por 100 000 habitantes, casi diez veces el promedio nacional.

EDUCACIÓN

La relación entre educación y salud es compleja, diversos estudios señalan que la deficiencia de ambas puede provocar un círculo vicioso de pobreza. Los países que presentan bajas tasas de escolarización y altas tasas de mortalidad muestran importantes limitaciones en el desarrollo. 

En un análisis de la situación de la TB en población aymara, se observa que el analfabetismo se encuentra presente en las provincias que tienen altas tasas de incidencia de TB y coincidentemente presentan un menor índice de desarrollo .  Al analizar los distritos de Lima Metropolitana, encontramos una correlación positiva entre los niveles de analfabetismo en población mayor a 12 años y tasas de morbilidad total por TB.

Diferentes estudios han mostrado que las personas afectadas por TB dejan de estudiar temporalmente o abandonan los estudios, lo que genera dificultades económicas en los jóvenes y en la familia, esto contribuye a la larga, al empobrecimiento del capital humano nacional, en especial de los más pobres.

SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

La accesibilidad a los servicios de salud es uno de los factores determinantes más importantes para el éxito terapéutico, por ello, el estado debe garantizar el derecho a la atención de los afectados por TB. En ese sentido, el Ministerio de Salud debe considerar la atención gratuita de esos pacientes como una prioridad, debiendo garantizar en los establecimientos de salud, recursos humanos capacitados y en suficiente cantidad, así como medicamentos y exámenes auxiliares de manera adecuada y oportuna. 

Referencia: ENFOQUE SOCIOPOLÍTICO PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS.

Nota: Las referencias  estadísticas son de Perú, no he encontrado un análisis semejante en la Argentina; sin embargo no hay  diferencias en los conceptos y fundamentos del presente trabajo